SEGURO AUTOMÓVEL TOTAL

Nome do Segurado* RG* Data de Nascimento* Telefone Endereço* Cidade* Profissão do Segurado* Banco de Relacionamento

CPF* Data de Expedição* E-mail* Celular Bairro* CEP* Estado Civil*

Ano/Modelo* Placa Alienado*

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Garagem protegida na residência

Sim

Não

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Portão

Manual

Automático

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Utiliza o veículo para ida e volta do trabalho

Sim

Não

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Se sim, fica em garagem ou estacionamento fechado

Sim

Não

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Utiliza o veículo para ida e volta da Faculdade

Sim

Não

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Se sim, fica em garagem ou estacionamento fechado

Sim

Não

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Utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?

Sim

Não

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Km Média Mensal Utiliza para ida e volta da Faculdade/Escola* Reside com Pessoas entre 17 e 25 anos?*

Fabricante* Modelo*

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Possui Câmbio Automático

Sim

Não

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Motor

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Portas

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Chassi Garagem Protegida* Uso do Veículo* Renovação Cia Seguro Novo* Bônus Classe Alarme Combustível*

Nome Condutor 01 Data de Nascimento CPF Vínculo com o Segurado

Sexo Data 1ª Habilitação Número da CNH Estado Civil Utiliza o carro quantos dias na semana

Nome Condutor 02 Data de Nascimento CPF Vínculo com o Segurado

Sexo Data 1ª Habilitação Número da CNH Estado Civil Utiliza o carro quantos dias na semana

Renovação*

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Seguradora

Vigência da Apólice Classe Bônus